花王健康保険組合

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申請書一覧

保険証・適用に関する書式

書式 記入例
限度額適用認定証、特定疾病証を滅失・き損して、新しい限度額適用認定証、特定疾病証が必要なとき
限度額適用認定証、特定疾病療養受領証再交付(滅失・き損)申請書
記入例
保険証、限度額適用認定証、特定疾病証を返納できないとき
被保険者証滅失届
記入例
特定疾病に該当したとき
特定疾病療養受領証交付申請書
記入例

任意継続に関する書式

書式 記入例
被保険者が就職、死亡したときや、任意継続をやめたいとき
資格喪失申請書
 
被保険者の氏名・住所・電話番号・振込口座・引落口座を変更したとき
登録内容変更確認書
 
保険証を滅失、き損して新しい保険証が必要なとき
被保険者証再交付(滅失・き損)申請書
記入例
保険証、限度額適用認定証、特定疾病証を返納できないとき
被保険者証滅失届
記入例

給付・請求に関する書式

書式 記入例
入院・通院にて窓口での負担を軽減したいとき
限度額適用認定証交付申請書
記入例
住民税非課税者が入院・通院にて窓口での負担を軽減したいとき
健康保険限度額適用・標準負担額減額申請書(被保険者が住民税非課税の方)
記入例
被保険者が直接支払制度を利用しないで出産したとき(海外での出産は除く)
(本人)出産育児一時金請求書
記入例
被扶養者が直接支払制度を利用しないで出産したとき(海外での出産は除く)
(家族)出産育児一時金請求書
記入例
被保険者又は被扶養者が出産し、差額が発生したとき
(本人・家族)出産育児一時金等内払金支払依頼書
記入例
あらかじめ出産費用が必要なとき(原則、医療機関での直接支払制度が実施されていないとき)
出産費資金貸付金申込書
記入例
海外で出産したとき
海外(本人)出産育児一時金請求書
海外(家族)出産育児一時金請求書
BIRTH CERTIFICATE
記入例
記入例
治療用装具を作成したとき
保険証なしで立替払いしたとき
(本人・家族)療養費支給申請書
記入例
はり・きゅう・あんま・マッサージを受けたとき
療養費支給申請書(はり・きゅう)
療養費支給申請書(あんま・マッサージ)
 
海外で治療したとき(医科/歯科)
(本人・家族)海外療養費支給申請書
診療内容明細書(海外:医科)
領収明細書(海外:医科)
歯科診療内容明細書
記入例
記入例
移送費を受けられるとき
(本人・家族)移送費支給申請書
記入例
相手のいる交通事故のとき
第三者の行為による傷病届
記入例
自損事故
自損事故(交通事故の場合)
記入例
交通事故以外について
第三者の行為による傷病届(交通事故を除く)
記入例
高額医療費資金貸付を受けたいとき
高額医療費資金貸付金申込書
記入例
特定疾病に係る診療において、院外処方との合算申請を行うとき
医療費・調剤合算高額療養費支給申請書
記入例

保健事業に関する書式

その他

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