申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 限度額適用認定証、特定疾病証を滅失・き損して、新しい限度額適用認定証、特定疾病証が必要なとき 限度額適用認定証、特定疾病療養受領証再交付（滅失・き損）申請書 |
記入例 |
| 保険証、限度額適用認定証、特定疾病証を返納できないとき 被保険者証滅失届 |
記入例 |
| 特定疾病に該当したとき 特定疾病療養受領証交付申請書 |
記入例 |
任意継続に関する書式 （在籍者はこちらの申請書は使用できません）
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 被保険者が就職、死亡したときや、任意継続をやめたいとき 資格喪失申出書 兼 保険料還付請求書 |
記入例 |
| 被保険者の氏名・住所・電話番号・振込口座・引落口座を変更したとき 登録内容変更確認書 |
記入例 |
| 家族を扶養から外すとき （任継用）健康保険被扶養者（異動）届 |
記入例 |
| 資格確認書を滅失して新しい資格確認書が必要なとき （任継用）健康保険 資格確認書（再）交付申請書 |
記入例 |
| 保険証、資格確認書、限度額適用認定証、特定疾病証を返納できないとき （任継用）被保険者証・資格確認書滅失届 |
記入例 |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 入院・通院にて窓口での負担を軽減したいとき 限度額適用認定証交付申請書 |
記入例 |
| 住民税非課税者が入院・通院にて窓口での負担を軽減したいとき 健康保険限度額適用・標準負担額減額申請書（被保険者が住民税非課税の方） |
記入例 |
| 被保険者が直接支払制度を利用しないで出産したとき（海外での出産は除く） （本人）出産育児一時金請求書 |
記入例 |
| 被扶養者が直接支払制度を利用しないで出産したとき（海外での出産は除く） （家族）出産育児一時金請求書 |
記入例 |
| 被保険者または被扶養者が出産し、差額が発生したとき （本人）出産育児一時金等内払金支払依頼書 （家族）出産育児一時金等内払金支払依頼書 |
記入例 記入例 |
| あらかじめ出産費用が必要なとき（原則、医療機関での直接支払制度が実施されていないとき） 出産費資金貸付金申込書 |
記入例 |
| 海外で出産したとき 海外（本人）出産育児一時金請求書 海外（家族）出産育児一時金請求書 BIRTH CERTIFICATE |
記入例 記入例 |
| 治療用装具を作成したとき 保険証なしで立替払いしたとき （本人・家族）療養費支給申請書 |
記入例 |
| はり・きゅう・あんま・マッサージを受けたとき 療養費支給申請書（はり・きゅう） 療養費支給申請書（あんま・マッサージ） |
|
| 海外で治療したとき（医科/歯科） （本人・家族）海外療養費支給申請書 診療内容明細書（海外：医科） 領収明細書（海外：医科） 歯科診療内容明細書 |
記入例 記入例 |
| 移送費を受けられるとき （本人・家族）移送費支給申請書 |
記入例 |
| 相手のいる交通事故のとき 第三者の行為による傷病届 |
記入例 |
| 自損事故 自損事故（交通事故の場合） |
記入例 |
| 交通事故以外について 第三者の行為による傷病届（交通事故を除く） |
記入例 |
| 高額医療費資金貸付を受けたいとき 高額医療費資金貸付金申込書 |
記入例 |
| 特定疾病に係る診療において、院外処方との合算申請を行うとき 医療費・調剤合算高額療養費支給申請書 |
記入例 |